52-Red fascial de Myers

En el modelo de la red fascial de Myers hemos visto algo de la interconexión de las estructuras corporales. A consecuencia de la imposición de tensiones sostenidas o agudas, el sistema musculoesquelético pasa por una adaptación y surgen reacciones disfuncionales en cadena. Éstas pueden constituir indicadores extremadamente útiles acerca de la manera en que se ha producido la adaptación, y a menudo pueden ser «leídas» por el clínico con el fin de ayudarle a establecer un plan de acción terapéutico.

Cuando se desarrolla una reacción en cadena en que algunos músculos se acortan (tipo postural 1) y otros se inhiben (tipo fásico 2), aparecen patrones de desequilibrio predecibles. El médico e investigador checo Vladimir Janda (1982,1983) describe dos de estos patrones, los síndromes cruzados superior e inferior.

 

El síndrome cruzado superior presenta el siguiente desequilibrio básico: los pectorales mayor y menor, el trapecio superior,todos se contraen el elevador de la escápula yy acortan, } el esternocleidomastoideo mientras que  el trapecio inferior y medio y el serrato mayor y el romboides}todos se inhiben.

Al instalarse estas modificaciones se alteran las posiciones relativas de cabeza, cuello y hombros, según se verá a continuación.

  1. El occipital y C1 y C2 se encontrarán en hiperextensión, con traslación de la cabeza hacia delante. Habrá debilitamiento de los flexores profundos del cuello y tono aumentado en la musculatura suboccipital.
  2. Como resultado de ello, las vértebras cervicales inferiores, hasta la 4ª vértebra torácica, se hallarán posturalmente tensionadas.
  3. Hay rotación y abducción de las escápulas, dado que el tono aumentado de los fijadores superiores del hombro (trapecio superior y elevador de la escápula, por ejemplo) hace que aquéllas se tensionen y acorten, inhibiendo los fijadores inferiores como el serrato mayor y el trapecio inferior.
  4. Como consecuencia, la escápula pierde su estabilidad y el eje de la cavidad glenoidea altera su dirección; esto produce inestabilidad humeral, lo que compromete a la actividad del elevador adicional de la escápula, el trapecio superior y el supraespinoso a mantener su eficacia funcional.

Estos cambios conducen a estiramiento del segmento cervical, a evolución de puntos gatillo en las estructuras tensio. Músculos Erector de la nadas y a dolor referido a tórax, hombros y brazos. Puede  abdominales columna inhibidos observarse dolor que simula una angina, con declinación descontraído la eficiencia respiratoria.

La solución, de acuerdo con Janda, consiste en ser capazde identificar las estructuras acortadas y liberarlas (tensión  contracturar y relajar), seguido de reeducación hacia una función más apropiada. Se encontrará que este patrón subyacente central de la disfunción se relaciona con la gran mayoría de los procesos dolorosos de cuello, hombro y brazo, todo lo cual será tema de capítulos posteriores. Cualquiera sea el tratamiento local, la base de una rehabilitación a largo plazo consistirá antes que nada en la consideración y la reforma de los patrones, como es por ejemplo el síndrome cruzado superior.

El síndrome cruzado inferior presenta el siguiente desequilibrio básico:

  • los músculos abdominales y glúteos, todos se inhiben.
  • el psoasilíaco y el recto femoral,
  • El resultado de esta reacción en cadena consiste en la inel tensor de la fascia lata y los aductores cortos
  • el grupo troncal extensor de la columna, todos se con inclinación de la pelvis hacia delante en el plano frontal, en traen y acortan, tanto flexiona las articulaciones de la cadera y exagera la lordosis

 

¿Qué tiene en común un médico, un fisioterapeuta, y un preparador físico? A parte del clásico intrusismo entre profesiones (por qué nos cuesta tanto derivar? y por qué los médicos piensan que únicamente leemos la revista Muscle & Fitness ?); un profesional que se precie de cualquiera de estas tres ocupaciones debería de estudiar el trabajo del señor Janda. La figura de Vladimir Janda representa sin lugar a dudas, una de las mayores autoridades en el estudio del movimiento humano. Médico neurólogo y kinesiólogo de origen Checo, Janda es responsable del enfoque global sobre el sistema locomotor que lidera en la actualidad los campos de la rehabilitación y prescripción de actividad física preventiva.

Una dolencia crónica no refleja en absoluto su origen. Janda afirma que se debe superar el enfoque estructural y analítico de la lesión, trasladando la visión al análisis cualitativo de patrones básicos de movimiento, como fiel reflejo de la salud integral del sistema neuromuscular. Las acciones repetitivas, las posturas estáticas y el sedentarismo en general, desembocan en desequilibrios musculares que alteran primero la función muscular y posteriormente la mecánica articular (favoreciendo la formación gradual de cambios degenerativos), dando lugar a la propagación por el sistema músculo-esquelético de procesos compensatorios controlados por el sistema nervioso. Un ejemplo: cómo prevenir un problema recurrente en el músculo supraespinoso. El rotador lesionado no merece excesiva atención en el tratamiento, ya que con asiduidad representa únicamente la victima final de una alteración postural de toda la mitad superior del cuerpo. El mismo principio es aplicable a las dolencias del raquis.

Según McGill, “nos lesionamos la espalda por la manera en que nos movemos”. En estos últimos años de investigación hemos descubierto como el hecho de restaurar el sostén muscular de la columna no garantiza su seguridad, siempre que el estímulo causativo de lesión no desaparezca o al menos se controle (resulta imposible erradicar al completo los mecanismos de lesión ya que se derivan de actividades inherentes a nuestra sociedad actual como la posición sedente).

 

Las técnicas neuromusculares modernas

Las técnicas de la terapia neuromuscular surgieron en los últimos 50 años casi simultáneamente tanto en Europa como en Estados Unidos. Desarrollada por primera vez por Stanley Lief y Boris Chaitow, la TNM al estilo europeo apareció entre mediados de la década de 1930 y los primeros años de la de 1940. Entrenados en quiropráctica y naturopatía, estos parientes (eran primos) desarrollaron conceptos globales aprendidos de maestros de la talla de Dewanchand Varma y Bernarr Macfadden. Lief y Chaitow desarrollaron y refinaron lo que denominaron «técnicas neuromusculares» como medio para la evaluación y el tratamiento de la disfunción de tejidos blandos en el mundialmente famoso centro de salud Champneys de Lief, en Tring, Hertfordshire, Inglaterra. Muchos osteópatas y naturópatas tomaron parte en la evolución de la terapia neuromuscular europea, entre ellos Peter Lief, Brian Youngs, Terry Moule, Leon Chaitow et al. La TNM se enseña ahora ampliamente en el contexto de la osteopatía y el masaje deportivo en Gran Bretaña, y constituye un módulo electivo de los cursos de grado del Bachillerato en Ciencias (BSc(Hons)) de Ciencias Complementarias de la Salud en la Universidad de Westminster, Londres.

Unos pocos años después de que las técnicas neuromusculares se desarrollasen en Europa, del otro lado del océano, en Estados Unidos, Raymond Nimmo y James Vannerson comenzaron a escribir en su revista, Receptor-Tonus-Techniques, sobre sus experiencias acerca de lo que llamaron «nódulos nocivos». Paso a paso comenzó a emerger un sistema, sustentado en los escritos de Janet Travell y David Simons. El trabajo de Travell y Simons impactó a las comunidades médicas, odontológicas, de masajistas y otras comunidades terapéuticas con documentación, investigación y referencias en un campo de estudio por completo nuevo –los puntos gatillo miofasciales.

Algunos de los estudiantes de Nimmo comenzaron a enseñar sus propios protocolos de TNM en base al trabajo de su maestro.

En Estados Unidos, el acrónimo TNM adquirió el significado de terapia neuromuscular, más que de técnica. El Método St. John de la TNM y la versión estadounidense de la TNM se transformaron en dos sistemas prominentes que hasta el presente siguen centrándose fuertemente en las técnicas originales de Nimmo.

Las versiones europea y estadounidense de la TNM ofrecen sutiles diferencias en cuanto a sus aplicaciones manuales, en tanto mantienen fundamentaciones similares en lo teórico. La terapia neuromuscular al estilo estadounidense utiliza el deslizamiento del pulgar o del resto de los dedos con una velocidad media para la detección de bandas contraídas o nódulos musculares, mientras que las técnicas neuromusculares de estilo europeo emplean un método de descubrimiento a paso lento basado en el barrido con el pulgar. También es diferente su énfasis en cuanto al método de aplicación de la compresión isquémica en el tratamiento de los puntos gatillo. Ambas versiones acentúan los programas domiciliarios y la participación del paciente en el proceso de recuperación. En este texto, la versión estadounidense de la TNM se presenta como fundamento para el desarrollo de habilidades palpatorias y técnicas terapéuticas, en tanto la versión europea la acompaña como abordaje alternativo.

 

Puntos gatillo

Entre los objetivos clave de las TNM se encuentra la remoción de las fuentes de dolor y disfunción. La moderna investigación del dolor ha demostrado que una característica de todo dolor crónico es la presencia, como parte de la etiología (y a menudo como la mayoría de ella), de áreas localizadas de disfunción de los tejidos blandos que promueven el dolor y el sufrimiento en estructuras distantes (Melzack y Wall, 1988). Estos lugares son conocidos como puntos gatillo, el foco de enormes esfuerzos científicos y terapéuticos clínicos. Este capítulo tiene como meta principal la tarea de resumir los conocimientos y las ideas actuales acerca del tema.

Gran parte de la investigación efectuada acerca del fenómeno de los puntos gatillo –mucha de la cual se describe en este capítulo– ha sido llevada a cabo a partir de la aparición de la primera edición de Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Volume 1: upper half of the body, de Travell y Simons (1983a), editado por Williams and Wilkins. Dicho libro se transformó rápidamente en el recurso más importante en relación con los puntos gatillo miofasciales y su tratamiento.

El volumen acompañante, dedicado a las extremidades inferiores, se publicó en 1992.

En la segunda edición del volumen 1 del Trigger point manual, publicada en 1998, Simons et al. se basaron en las investigaciones más recientes para modificar no sólo los conceptos relativos al fundamento teórico de la formación de los puntos gatillo, sino asimismo los protocolos de tratamiento más útiles. Los cambios en la aplicación de la técnica, incluido el énfasis en el masaje y en los métodos de liberación de la presión en relación con los puntos gatillo, acompañan al análisis de las técnicas de inyección, de modo que los métodos manuales apropiados están ahora mucho más claramente definidos.

La sugerencia de una nueva terminología ayuda a aclarar las diferencias y las relaciones entre los puntos gatillo centrales (PGC) y de fijaciones (PGF), los puntos gatillo clave y satélites, los puntos gatillo activos y latentes y las contracturas a menudo productoras de entesitis. Muchas de estas definiciones fueron incorporadas a este texto para estimular respecto de estos mecanismos el desarrollo de un lenguaje común entre los profesionales.

En la nueva edición, Simons (1998) presenta una explicación acerca de la manera en que ellos creen que se forman los puntos gatillo miofasciales y por qué se forman donde lo hacen.

Las técnicas de compresión en pinzas implican el asimiento y la compresión del tejido entre los pulgares y demás dedos, con una mano o las dos. Los pulpejos de los dedos (aplanados como un broche de ropa) (Figura 9.4 A) proporcionarán una evaluación y liberación amplias y generales, en tanto que las puntas de los dedos (curvados como tenazas) (Figura 9.4 B) abarcarán secciones más pequeñas y específicas del tejido. El músculo o la piel pueden ser manipulados deslizando el pulgar a través de los dedos, manteniendo el tejido entre ellos, o rodando los tejidos entre pulgar y los demás dedos.

La palpación rasgueante (Figura 9.5) es una técnica usada para desencadenar una respuesta torsional que confirme la presencia de un punto gatillo. Los dedos se colocan proximadamente en la mitad de la fibra y pulsan transversalmente con rapidez a través de las fibras tensionales (algo similar a pulsar la cuerda de una guitarra). Aunque una respuesta torsional confirma la presencia de un punto gatillo que cumple los criterios mínimos, la ausencia de la sacudida no descarta un punto gatillo, ya que la aplicación correcta y la evaluación adecuada de esta técnica son extremadamente difíciles. También se la puede utilizar repetidamente como técnica terapéutica, a menudo efectiva para reducir adherencias fibróticas.

Palpación y tratamiento de puntos gatillo centrales (PGC)

Palpación de puntos gatillo

  • Cuando se evalúan los tejidos respecto de puntos gatillo centrales o se decide el tratamiento de un punto gatillo central no asociado con una zona de fijación inflamada, se Figura 9.4 A y B: La compresión en pinzas puede ser aplicada con precisión con las puntas de los dedos o los pulpejos, para una liberación más general.

La palpación transversal puede desencadenar a veces una respuesta torsional local (confirmatoria de la localización de un punto gatillo) y puede ser útil como técnica terapéutica en un tejido más fibrótico cuando (de ser lo adecuado) se aplica repetidamente a la misma fibra.

 

Modalidades y técnicas terapéuticas asociadas

Las técnicas descritas en este capítulo representan los métodos que los autores consideran más útiles en combinación con la TNM (tanto en la versión de Lief como en la estadounidense, según se detalló en el Capítulo 9). Esto no significa proponer que otros métodos destinados al tratamiento de la disfunción de tejidos blandos sean necesariamente menos efectivos o inapropiados. En cambio, sí tiene sentido resaltar que, en base a su experiencia clínica, los autores saben de la utilidad de los métodos que se describen e incorporan a todo lo largo de este texto dedicado a las aplicaciones clínicas, como son por ejemplo las variaciones respecto del tema de la técnica de energía muscular (TEM), la técnica de liberación posicional (TLP) y la técnica de liberación miofascial (TLM). También son mencionados con frecuencia los métodos de masaje tradicionales, así como las técnicas de drenaje linfático. Todas estas metodologías requieren un entrenamiento adecuado, por lo que las descripciones y explicaciones que se ofrecen en este capítulo no intentan reemplazar esa exigencia.

El material de este capítulo describe tanto la metodología empleada en las diferentes técnicas como algunos de los principios subyacentes que ayudan a explicar sus mecanismos.

Los métodos que se describirán son:

  • acupuntura/acupresión (véase Cuadro 10.1)
  • hidroterapia/crioterapia
  • técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI), incluida la facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR)
  • drenaje linfático
  • masaje
  • técnicas de movilización
  • técnica de energía muscular (TEM)
  • técnicas de liberación miofascial (TLM)
  • técnicas de liberación posicional (TLP, incluido el esfuerzo/ contra esfuerzo (ECE))
  • técnica de energía muscular pulsante de Ruddy
  • técnicas de estiramiento (diferentes de la TEM).

 

Introducción a los capítulos de aplicaciones clínicas

Respecto de cada región se presentan las descripciones de su estructura y función, así como también detallados protocolos de evaluación y tratamiento. Se presume la lectura general de todos los capítulos previos, dado que lo que se detalla en los capítulos de aplicaciones clínicas se desprende orgánicamente de la información y las ideas previamente aportadas. En los capítulos que siguen se incluyen numerosas citas específicas, pero los autores desean reconocer en particular las siguientes fuentes de origen: Gray’s anatomy (ediciones 35ª y 38ª); Clinical biomechanics, de Schafer; Foundations of osteopathic medicine, de Ward; Manipulative therapy, etc.

 

¿Qué método es el más efectivo?

Investigadores del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de California en Irvine evaluaron los beneficios inmediatos del tratamiento de un punto gatillo activo en el músculo trapecio superior mediante la comparación de cuatro abordajes de empleo común y un tratamiento placebo (Hong et al. 1993). Los métodos fueron:

  1. Spray helado y estiramiento (abordaje de Travell y Simons).
  2. Calor superficial aplicado mediante un pack hidrocolador (20-30 minutos).
  3. Calor profundo aplicado mediante ultrasonido (1,2-1,5 vatios/cm2 durante 5 minutos).
  4. Simulación de ultrasonido (0,0 vatios/cm2).
  5. Masaje de tejidos blandos con presión inhibitoria profunda (10-15 minutos de masaje modificado de tejido conectivo y shiatsu/compresión isquémica).

Se seleccionó a 24 pacientes con puntos gatillo activos en el trapecio superior presentes durante no menos de 3 meses, sin tratamiento previo al respecto durante por lo menos 1 mes antes del estudio (además de ausencia de radiculopatía cervical o mielopatía, patología discal o enfermedad degenerativa).

  • El umbral de dolor del área del punto gatillo se midió mediante el uso de un algómetro de presión, tres veces antes del tratamiento y en el lapso de 2 minutos de tratamiento.
  • En cada oportunidad se registró el promedio.
  • De modo similar se efectuó la medición en dos ocasiones (con un intervalo de 30 minutos) en un grupo de control, que no recibió tratamiento hasta después de la segunda medición.
  • Los resultados mostraron que todos los métodos (salvo el ultrasonido placebo) produjeron un aumento significativo del umbral de dolor a continuación del tratamiento, demostrándose el mayor cambio en quienes recibieron tratamiento mediante presión profunda (similar a los métodos aconsejados en la terapia neuromuscular).
  • Los métodos de rociado y estiramiento fueron los que siguieron en eficiencia en cuanto a aumentar el umbral de dolor.

 

Inflamación y dolor

Este capítulo se centra en los procesos autorreguladores del cuerpo humano implicados en la reparación y la curación, con interés particular en el papel del dolor. Como profesionales nos enfrentamos con la aparente paradoja de reconocer la importancia de la inflamación en el proceso de la curación, así como del dolor como señal de alarma, y sin embargo vernos confrontados a pacientes que demandan la remoción de estos procesos (para ellos) indeseables. Esto exige la capacidad de educar al paciente y explicarle el «significado» de los síntomas y de modularlos, sin suprimir el importante papel que a menudo desempeñan.

 

En respuesta a traumatismos y otros abusos, los procesos defensivos de reparación dan comienzo principalmente en el foco primario de la reorganización y reparación de los tejidos dañados. El logro coordinado de estos procesos, influenciado por una plétora de mediadores bioquímicos, se produce bajo el título general de «inflamación».

Estas adaptaciones homeostáticas se dan por lo común de manera ordenada, si bien los estadios que comprenden pueden variar bastante considerablemente en su duración de acuerdo con el estado del sujeto y las condiciones asociadas (por ejemplo, la higiene). Los estadios inflamatorios se conocen como fase de respuesta aguda, fase regenerativa y por fin, si todo ha ido bien, fase de remodelación.

El proceso de curación requiere la participación de la reparación y el nuevo crecimiento de los capilares, la proliferación de fibroblastos, la deposición de colágeno y la formación de tejido cicatrizal. Siempre vale la pena recordarnos que los procesos inflamatorios son usualmente beneficiosos y poseen un gran potencial curativo.

Fase aguda de la respuesta inflamatoria

La respuesta inflamatoria aguda inicial es resultado de la lesión del tejido, que puede darse en las células microscópicas o implicar una alteración macroscópica. Este estadio se caracteriza inicialmente por vasodilatación, permeabilidad, etc.