48-La Pelvis, anatomía

Toda intervención quirúrgica requiere un conocimiento preciso del territorio anatómico en el cual se va a desarrollar el acto operatorio. El ginecólogo, tanto en la cirugía abdominal como en la vaginal y en la laparoscópica, debe tener un adecuado conocimiento de la zona sobre la que se desarrolla su actividad, que incluye la pared abdominal anterior, la distribución de las diferentes vísceras dentro de la pelvis, la anatomía del retro peritoneo, las diferentes estructuras conectivas que configuran la red de soporte visceral denominada fascia endo pélvica y el soporte muscular que forma el suelo pélvico y el diafragma urogenital. Cuanto más adecuado sea el conocimiento de la anatomía topográfica, mejor será la disección quirúrgica y menos peligro de producir complicaciones hemorrágicas. También se conseguirá una más adecuada corrección de los defectos.

En la cirugía vaginal esta necesidad es aún mayor, habida cuenta de que el abordaje y las maniobras quirúrgicas se realizan a través de espacios naturales. 

PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

Existen unos marcadores en la pared anterior del abdomen que tienen especial relevancia en la cirugía laparoscópica, que son el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores, la sínfisis del pubis y los tubérculos del pubis. Con algunas variaciones, sobre todo en pacientes obesas, el ombligo suele estar situado encima de la bifurcación de la aorta. La arteria iliaca primitiva izquierda, cruza la línea media corporal a 5 ó 6 cm por debajo del ombligo. Estas relaciones se tendrán siempre en consideración cuando se utiliza la Verres en la laparoscopia, por el peligro de punción. 

Los accesos laterales deberán evitar los vasos epigástricos inferior y superficial. Estos vasos discurren en el espesor del músculo recto del abdomen, en su tercio lateral, en el cuadrante inferior del abdomen. Son vasos tributarios de la iliaca externa, originándose justo antes de que esta abandone la pelvis, bajo el ligamento inguinal. Estos vasos deben ser identificados por transiluminación, sobre todo en pacientes delgadas. La lesión de los mismos constituye una causa importante de complicación en laparoscopia. 

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Otra estructura que es olvidada con frecuencia tanto en cirugía abierta como en laparoscopia es el uraco que transcurre desde la vejiga, hasta el ombligo, bajo la musculatura abdominal. No debe escindirse pues en algunas circunstancias, puede comunicar con la vejiga y su rotura producir extravasación de orina.

El tubérculo del pubis, situado aproximadamente a 2 cm lateral de la sínfisis del pubis, sirve de identificador del inicio del ligamento de Cooper o iliopectineo, que tiene importancia para las intervenciones de incontinencia urinaria y que además marca el límite inferior del paso del nervio ilioinguinal, por lo que la lesión del mismo es factible cuando se colocan suturas muy cerca de la sínfisis, y sobre todo en las laparoscópicas. 

 

De las incisiones practicadas para el abordaje la parotómico en ginecología merece la pena comentar la más frecuente utilizada en la actualidad de la incisión de Pfannenstiel. Es una incisión baja, sin cortar músculo, que se ha empleado en los procesos ginecológicos benignos y obstétricos, por la ventaja estética y fisiológica de la incisión transversa baja, probablemente por la menor tensión de la línea de incisión, con lo que son menos frecuentes las eventraciones y hernias, al igual que es menos dolorosa e inhibe menos los movimientos respiratorios. En el lado negativo hay que destacar que el campo siempre es menor, con el entorpecimiento de la vejiga, que el tiempo de acceso es mayor y que hay mayor riesgo de sangrado postquirúrgico por la mayor disección músculo aponeurótica. De ahí, que esté indicado el drenaje de la herida durante 48 h.

Aquí, igual que se describió anteriormente, los vasos epigástricos inferiores deben identificarse y ligarse, cerca de los bordes laterales de los músculos rectos.

Al escindir la aponeurosis de los rectos lateralmente, nos encontramos con varias hojas aponeuróticas, que se corresponden con las de los músculos oblicuos mayor y menor. Pared anterior del abdomen

 

ESPACIO CONJUNTIVO PÉLVICO SUBPERITONEAL

 El espacio pélvico que se encuentra debajo del peritoneo, se denomina fascia endopélvica y está constituida por un magma de tejido conectivo en el que se alojan los órganos del tracto urogenital, el recto, los grandes vasos parietales, con sus diferentes ramificaciones destinadas a la irrigación de las  vísceras. El conocimiento de esta estructura será de vital importancia tanto en la cirugía vaginal, en la que con frecuencia habrá que sustituir alguna parte de  la misma con tejido artificial, como en la cirugía abdominal, sobre todo en la  oncología, donde la disección precisa de los diferentes tabiques o fascia,  permitirá la adecuada extirpación de tejido potencialmente peligroso, o de  posible contaminación. 

 Además de esta organización conectivo-fibrosa, el segundo grupo de estructuras importantes en la anatomía de la pelvis lo constituye el diafragma pelviano, formado por varios planos de músculos y sus fascias que configuran  el armazón que permite sustentar los órganos de la pelvis, así como facilitar las  diferentes misiones de estos, entre las que se incluyen las evacuadoras, las de  retención en los momentos de esfuerzo, las de relaciones sexuales, y las del  parto. 

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Así, los órganos pélvicos se encuentran enclaustrados en una estructura infundibular que está constituida por una estructura ósea, la pelvis, y una estructura músculo-aponeurótica, cuya misión es sustentar estos órganos, permitiendo que estos cambien de forma, pero no sufran grandes desplazamientos ni descensos. 

 

ORGANIZACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO PÉLVICO.

El tejido conjuntivo pélvico constituye la armazón donde se van a ubicar las vísceras de la pelvis y donde estas estarán ancladas, para impedir grandes desplazamientos y permitir asimismo los bruscos aumentos de tamaño.

Esta armazón de tejido fibroconectivo constituye lo que se conoce como fascia endopelviana, consiste en un entramado reticular, de gran complejidad estructural, que se extiende, sin solución de continuidad desde el peritoneo hasta el suelo de la pelvis. Este bloque de tejido fascial no muestra una estructura uniforme, sino que adquiere diferencias texturas, dependiendo de la zona donde se encuentre y de las características del órgano que cubre. Es pues una estructura tridimensional y que constará de diversas densidades, siempre en relación con la función de los distintos componentes de la pelvis.

De esta forma, cuando la fascia endopelviana, ocupe espacio junto a aquellas vísceras huecas que precisen de cambios de tamaño importantes como la vejiga o el recto, el conectivo de aquella adquiere aspecto de estructura laxa y areolar y se denomina espacios o fosas como la paravesical de Retzius o pararrectal.

 

El tejido endopelviano condensado alrededor de los grandes vasos, constituye un sólido armazón, que se denominará ligamento o pilar, siendo el cuello uterino el lugar donde está representado con mayor abundancia, dirigiendo desde aquí de forma radial, para fijarse en la pared de la pelvis: constituye el ligamento cardinal de Makenrodt, y su papel será primordial en la fijación del aparato genital, al tiempo que desempeña un importante papel como lámina conductora de vasos y nervios. Su conocimiento en anatomía quirúrgica estriba en la importancia que tiene para el tratamiento de los prolapsos uterinos, y en la cirugía radical para poder acceder a los espacios parauterinos y de los grandes vasos.

Esquema de fascia endopelviana

  1. Espacio Retzius
  2. Espacio paravesical
  3. Espacio vésico-cervical
  4. Espacio rectovaginal
  5. Fosa pararectal
  6. Espacio retrorrectal
  7. Ligamento pubovesical
  8. Pilar vesical
  9. Ligamento cardinal
  10. Ligamento uterosacro
  11. Fasciavesical
  12. Fasciacervical
  13. Fasciarectal

 

En tercer lugar, cuando la fascia endopelviana se introduce entre las distintas vísceras, para evitar grandes desplazamientos de una sobre otra se denomina Tabique o fascias, como son el tabique recto-vaginal, el vésico cervical o el pubo-cervical. La fascia o tabique es un tejido que se condensa alrededor de las paredes musculares de los órganos pélvicos formando una túnica envolvente, que cumple una doble misión de refuerzo y de mantenimiento de la estática.

Todas las fascias van a intervenir activamente en el mantenimiento de las vísceras en su lugar cuando se produzca algún esfuerzo, y sobre todo a lo  largo de la vida y después de factores que desencadenan prolapsos como los  partos.

  Espacios, tabiques, fascias y ligamentos Como hemos visto, la fascia endopélvica, comprende zonas débiles, de  fácil progresión quirúrgica y zonas densas o ligamentosas que debe cortar para  poder progresar y que servirán para recurrir a la cirugía de reparación. 

 Se reconocen 6 espacios, dos mediales y 4 laterales:  - Espacio retropubiano: Retzius, que se encuentra por detrás de la sínfisis, que en cirugía ha sido célebre por la gran cantidad de venas que han  complicado las intervenciones de suspensión vaginal para la incontinencia urinaria

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- Las dos fosas paravesicales: que tienen gran importancia en la cirugía radical para crear los espacios de disección. Están limitadas por los vasos iliacos por fuera, la arteria umbilical por dentro, el músculo elevador por abajo y cerradas por el músculo obturador. 

- Las dos fosas pararrectales: más estrechas, con el recto en medio, siendo espacios muy vascularizados.

- El espacio retrorrrectal: que es de fácil disección en cirugía, vaginal, pero que está muy cerca del espacio presacro, peligroso debido a la vascularización.

Estas zonas de tejido conectivo areolar, no son espacios reales, ya que constituyen espacios virtuales, con tejidos parecidos al fieltro, que proporciona un tejido flexible que imprescindible en la dinámica pelviana, por eso está rodeando las vísceras huecas que necesitan espacio para dilatarse periódicamente. Para el cirujano es fácil acceder a estos espacios y disecar para abordar las zonas donde deberá actuar. Existe una importante diferencia cuando abordamos estos espacios desde el acceso abdominal al vaginal: En el abordaje abdominal las fosas paravesicales tienen orificio superior (abdominal) ancho y uno inferior (vaginal) estrecho, por su constitución en forma de embudo. Las fosas pararrectales son al contrario, estrechas por su acceso superior y anchas por el inferior.

 

 Fascias y tabiques

Las fascias son un plano de tejido conectivo que envuelven a las vísceras y músculos. Se deben denominar adventicias cuando recubren la víscera y epimisio cuando lo hacen al músculo, siendo el término aponeurosis solo adecuado para las láminas de inserción muscular. Las fascias que nos interesan en la anatomía de la pelvis son la rectal, vaginal, uterina, vesical y uretral, por lo que respecta a las vísceras y la fascia del diafragma pélvico antes llamada aponeurosis pelviana. En las figura 3 se aprecia como recubre la fascia vaginal (pubo-cérvico-vaginal) a este órgano, cuya misión será de vital importancia en la teoría de incontinencia y del prolapso genital.

 

Estas fascias se encuentran alteradas en mayor o menor medida en los prolapsos genitales, de forma que dependiendo de la zona donde se aprecia la menor debilidad o alteración aparecerá prolapso del compartimento anterior, medio o posterior. 

Tabiques o septos: Merecen especial atención el septo vesicovaginal y vesicouterino, que está limitado por abajo por la íntima conexión entre uretra y vagina. Igualmente, el septo rectovaginal ubicado entre los dos tercios superiores de la vagina y el recto. 

 

 Ligamentos

Los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del tejido celular pelviano. Se trata de la continuación del tejido areolar y de las fascias, que se especializan con la consiguiente densificación del conectivo, para su misión de contener grandes vasos y de suspensión de los órganos. 

Los ligamentos se dividen en dos grandes grupos: ligamentos laterales que acompañan a las arterias terminales de la hipogástrica, y los ligamentos sagitales, que vehiculizan los nervios del plexo hipogástrico. 

 

Los ligamentos laterales son tres: El rectal, el vesical y el genital. Este último es el más complejo y se compone del parametrio que acompaña a la

 

 

 

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arteria uterina y del ligamento paracervical (cardinal) y paravaginal o paracolpos.  Los ligamentos sagitales los forman los ligamentos uterosacros y los vesicouterinos o pilares de la vejiga y los ligamentos pubo-uretrales de gran importancia en la incontinencia de esfuerzo.

 

COMPONENTE MUSCULAR: SUELO PÉLVICO

El diafragma pelviano, constituido por los músculos del suelo de la pelvis, comprenden los músculos más incomprendidos del cuerpo humano. La pelvis ósea se encuentra a la mitad del cuerpo humano, sosteniendo a la columna vertebral, que se une a ella en la parte posterior y aporta los puntos de articulación para los fémures y las extremidades. Aloja a los órganos abdominopélvicos, que se encuentran por arriba y dentro de ella. No obstante, la pelvis es un anillo óseo hueco y sin fondo para contener esas vísceras. Este anillo se encuentra cerrado por abajo por el suelo pélvico que comprende los músculos elevadores del ano y coxígeos; por delante por los músculos obturadores y por detrás por los músculos piriformes y sacros. 

 

Músculos del suelo pélvico.

La importancia de este componente muscular estriba en su misión de sujeción de las vísceras de la pelvis, ejerciendo además misiones activas en el normal funcionamiento de la dinámica y fisiología de los órganos pélvicos, debiendo favorecer mediante contracciones rápidas la compresión de los órganos, para evitar incontinencia urinaria y fecal. 

 

 

 

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VASCULARIZACIÓN PÉLVICA

La disposición de los vasos iliacos en el retroperitoneo, tiene gran importancia para una adecuada cirugía sin riesgos en los procesos oncológicos. La arteria iliaca interna (hipogástrica), corre paralela y posterior al uréter, mientras que la iliaca externa es varios centímetros anteriores a aquella, configurando con la iliaca primitiva una y griega asimétrica, en la que el brazo interno que corresponde a la hipogástrica siempre es más profundo y por lo

tanto más complejo de aislar que la otra rama que es la iliaca externa. Las venas que son de mayor grosor y pared mucho más fina, corren paralelas a las arterias y siempre en un plano posterior y medial, lo que hace que la lesión sea más fácil si no se localiza con exactitud. 

 

 

Si se siguen los vasos iliacos internos e interno hacia arriba, nos encontramos con la bifurcación de la iliaca primitiva, en el borde de la pelvis, bordeando la unión sacroiliaca. Y, siguiendo hacia arriba, llegamos a la bifurcación de la aorta, por encima del espacio presaco, aproximadamente en  la 4ª vértebra lumbar. Es más fácil identificar la iliaca primitiva derecha, pues la izquierda se entrecruza con los vasos mesentéricos del colon sigmoide. Las venas correspondientes se encuentran en posición medial y posterior con  respecto a las arterias. Todos estos vasos están envueltos en vainas de la fascia endopelviana descrita anteriormente.     LINFÁTICOS

 El sistema linfático pélvico está compuesto por multitud de ganglios conectados por una extensa red de capilares y venas, que se manifiestan en la  linfadenectomía  ilio-pelviana como pequeñas hemorragias de difícil coaptación.

 De ahí la importancia de practicarla de forma reglada y con ligadura de todos los vasos aferentes. Estas estructuras también están envueltas en vainas de la fascia endopelviana. Para intentar documentar de forma clínica los ganglios de esta zona se ha hecho una clasificación en grupos ganglionares, en relación  con la arteria más próxima, siendo los grupos más importantes los de la cadena  obturadora, los ganglios de la hipogástrica, de la iliaca externa, de la iliaca  común, e incluso los que rodean las arterias uterinas y sacras medias. 

 

Linfáticos cervicales

La distribución es irregular. Los linfáticos de esta región salen de la mucosa con una distribución perpendicular al eje mayor del cerviz, pero inmediatamente se modifican para tomar una dirección longitudinal al canal endocervical. Una vez que abandonan el cuello uterino toman diversas vías que son las que nos interesan con vista a la progresión tumoral y al tipo de cirugía que debe realizarse. Como se aprecia en la figura 5, uno o dos grupos ganglionares se dirigen directamente hacia los parametrios y drenan en el territorio de la hipogástrica y de la obturatriz, después de atravesar los vasos uterinos. Constituyen los linfáticos obturadores y glúteos inferiores. Un tercer grupo se dirige hacia la bifurcación de las iliacas (externa e hipogástrica), creando un conglomerado ganglionar que se debe extirpar en las linfadenectomías. Por último hay un cuarto grupo, que asciende casi verticalmente, y se dirige hacia el recto, y la bifurcación de la aorta, localizándose de preferencia en la zona baja paraaórtica. 

  1. Grupo obturador
  2. Grupo gluteo inf
  3. Grupo interiliaco
  4. Grupo paraaórtico

 

fig 5. Grupo ganglionar del cérvix

 

Como se aprecia es en todo el territorio interiliacas donde predomina la red linfática más importante, pero también hay paso directo a la región paraaórtica, estando sin embargo el territorio de la iliaca común o primitiva, bastante libre de afectación. 

 

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Linfáticos del cuerpo del útero

La distribución de los linfáticos del cuerpo es más compleja y drena a localizaciones más alejadas que las del cérvix, de ahí la recomendación de hacer una linfadenectomía paraaórtica más extensa. En el cáncer de endometrio se ha comprobado que con frecuencia, están afectados los ganglios de la cadena iliaca externa y con menos frecuencia los ganglios obturadores. Según Matsumoto, la clasificación de los territorios más afectados por los tumores de endometrio se divide en 4 grupos que de arriba abajo son: • Paraaórticos superiores, por encima de la mesentérica inferior (A1)

  • Paraaórticos inferiores por debajo de esta (A2)
  • Ganglios de la iliaca común (P1)
  • Ganglios del territorio iliaco externo e interno (P2)

 

La afectación más frecuente es la que afecta a P2, es decir territorio de las iliacas externas e interna. Le sigue en frecuencia la afectación A2 de la zona paraaórtica inferior y en tercer lugar la A1, paraaórtica alta. Son menos frecuentes la afectación P2 de la iliaca común y la obturadora. Pero lo más destacado de esto es que se suele asociar afectación iliaca P2 con paraaórtica en un 60% cuando hay afectación de miometrio y, sin embargo, solo se aprecia asociación iliaca P2 con iliaca primitiva P1 en un 7%.

 

Linfáticos ováricos

Como se aprecia en la figura 6, la afectación tiene preferencia por el territorio alto paraaórtico, cerca de los vasos renales, aunque también se afecta el territorio inmediatamente por debajo de la mesentérica inferior.

NERVIOS VISCERALES

Los nervios viscerales, que como todas las estructuras anteriores se encuentran envueltas por la fascia endopelviana, penetran en la pelvis desde el plexo hipogástrico superior, que se encuentra en el espacio presacro. Los nervios son múltiples y de fino grosor, haciendo muy difícil su localización, ni tan siquiera con la magnificación laparoscópica. Los más importantes siguen un trayecto lógico, siguiendo los grandes vasos, así los nervios hipogástricos viajan a lo largo del trayecto de la iliaca interna hasta contactar con los plexos hipogástricos inferiores. Estos plexos, contienen múltiples ganglios, y están localizados lateralmente al ligamento uterosacro, en la pared lateral de la pelvis. Posteriormente de estos plexos se originan los nervios viscerales que forman los nervios uterinos, vaginales y cervicales, localizados alrededor de la arteria uterina y del uréter. Al igual que las estructuras vasculares, estos nervios están contenidos en el espesor de los ligamentos uterosacros y parametrios, y parece ser que son los responsables de la pelvialgia crónica tras su sección en la histerectomía. Todos estos nervios transmiten sensaciones aferentes como dolor, presión, distensión. Aunque la exéresis selectiva de algunos de estos nervios puede mejorar el dolor pelvico crónico, lo cierto es que las ablaciones extensas en cirugía radical inducen importantes disfunciones de las visceras que irrigan principalmente vejiga con disfunción urinaria o rectal con disfunción de vaciado. 

 

ESPACIO PARAAÓRTICO

El espacio del retroperitoneal comprendido desde los vasos renales hasta la bifurcación de la aorta se denomina espacio o región paraaórtica. La necesidad de linfadenectomía paraaórtica obliga al ginecólogo a familiarizarse con este espacio, y sus vías de acceso. 

 

Con fines prácticos se divide en dos zonas virtuales, 7; la zona baja, que comprende desde la bifurcación hasta la zona de la arteria mesentérica inferior, que abarca unos 5 cm. Esta zona es donde puede haber con más frecuencia progresión ganglionar, en tumores procedentes de útero, principalmente endometrio, mientras que la zona alta o infrarrenal, es donde los tumores de ovario tienen preferencia por progresar, teniendo en cuenta donde van a drenar las venas ováricas. 

La dificultad estriba en el acceso a este espacio, ya que en el lado izquierdo se encuentra el sigma que entorpece la entrada, así como la arteria mesentérica inferior, y en el lado derecho el uréter y los vasos ováricos también dificultan la entrada, por lo que se recomienda el acceso desde el ciego, abriendo el retroperitoneo a ese nivel y rebatiendo el paquete intestinal hasta que se aprecie el espacio en su totalidad. También, cuando solo se quiere acceder a la zona baja se puede entrar abriendo el peritoneo sobre el promontorio del sacro y ascendiendo desde la iliaca primitiva.  

 

URÉTERES

El uréter entra en la pelvis justo sobre la bifurcación de la arteria iliaca común y más profundo que los vasos ováricos. El uréter, como todas las estructuras que hemos visto discurre cubierto por su fascia endopélvica que está pegada al peritoneo parietal de la pared pélvica. Con la paciente en posición de litotomía, el uréter lleva un curso casi horizontal, pasando lateralmente al ligamento uterosacro, siendo este un punto importante donde se puede producir el atrapamiento quirúrgico. Posteriormente cruza la uterina por debajo, aproximadamente a 2 cm lateralmente del cerviz. Después describe un acodamiento hacia dentro acercándose a la vagina hasta su entrada en la vejiga, siempre dentro de su propio túnel de fascia endopélvica. Esta envoltura facial será muy importante para mantener la vascularización y su desvitalización es una de las causas más frecuentes de fístula tardía. Por lo tanto, la disección del uréter debe hacerse junto con su fascia, separándolo del peritoneo.

 

Las posibilidades de lesión ureteral, además de las descritas en el párrafo anterior, pueden ser en cualquier parte de su trayecto. Deben recordarse las lesiones por cauterización en laparoscopia, las ligaduras o sección en la zona parametrial, en la histerectomía abdominal y una lesión que se olvida con frecuencia que es la ligadura en la histerectomía vaginal cuando se practica la culdopexia de McCall. 

CONCLUSIONES  

La especial configuración infundibular de la pelvis y la gran concentración de tejidos de diferentes texturas y características, hace que la disección de los órganos contenidos en ella sea más difícil que en otras zonas, por lo que hay que aprovechar los espacios que se delimitan de forma virtual para conseguir una adecuada disección. Cuando abordamos la cirugía por vía vaginal, la configuración de los espacios cobra especial relevancia, pues de la demarcación de los mismos, dependerá la posibilidad de poder anclar las diferentes estructuras para conseguir una adecuada estática.